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儿童保健科看啥的 手足口病诊疗指南( 四 )


(1)呼吸急促、速度减慢或节奏改变；
(2)气道分泌物带红色或血性；
(3)肺部短时间出现湿罗音；
(4)胸部X线检查示肺部明显渗出性病变；
(5)脉搏氧饱和度(SpO2)或动脉氧分压(PaO2)下降；
(6)面色苍白、发绀、皮温低、皮肤红润、血压下降；
(7)频繁抽搐或昏迷 。
2.机械通气模式一般采用压力控制通气，也可选择其他模式 。高频通气(HFV)可以考虑用于气体泄漏或顽固性低氧血症的患者 。
3.机械通气参数调整的目的是保持动脉血氧分压(PaO2)在60 ~ 80mmhg以上，动脉血氧饱和度(SAO2)在92% ~ 97%以上，控制肺水肿和肺出血 。
对于有肺水肿或肺出血或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初始调整参数表进行调整(见表2) 。
如果肺出血得不到控制或血氧得不到改善，PEEP每次可增加1 ~ 2cmh2o，一般不超过20cmH2O 。同时注意调整PIP，保证正常的氧合水平 。肺水肿和出血控制后，逐渐降低呼吸机参数 。

4.机械通气管理
(1)镇痛镇静:气管插管前应做充分的镇静镇痛 。该药物包括:静脉输注咪达唑仑，0.1-0.3mg/(kgh)；静脉注射芬太尼，1 ~ 2g/kg，注射时间> 60s芬太尼静脉输注:L ~ 4g/(kgh) 。
(2)机械通气过程中，避免频繁、长时间吸痰以降低气道压力，保持气道通畅，防止血块堵塞气管导管 。
5.撤回指示
(1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
(2)当氧合指数(pao 2/fio 2)≥200 mmhg，PEEP < 10 cmh2o时，开始进行撤机评估；
(3)血气分析改善，胸片肺渗出和肺水肿改善；
(4)意识状态改善；
(5)发行量稳定 。
(9)其他 。
1.血液净化危重患儿在条件允许的情况下可进行床边持续血液净化治疗 。目前没有具体推荐 。血液净化辅助治疗有助于减少“儿茶酚胺风暴”、减轻炎症反应、辅助体液平衡和替代肾功能等 。适合3、4阶段的孩子 。
2.体外生命支持包括体外膜肺(ECMO)、体外左心支持(ECLVS)或ECMO+左心减压(LV vent)等 。适用于常规治疗无效的心肺衰竭危重患儿，其中ECMO+左心减压适用于重度肺水肿合并左心衰竭的危重患儿 。不建议重度脑衰儿童使用 。
(10)恢复治疗
应根据恢复期患儿的症状进行康复治疗和护理，促进各器官功能特别是神经系统功能的早日恢复 。
(十一)中医辨证论治 。
手足口病属于中医“疫、温、湿”范畴，其传播特点具有“护气养血”的规律 。根据症状分阶段辨证施治 。
1.出疹期湿热蕴毒，脾肺郁结证 。
(1)症状:手、足、口、臀部出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或不发热、倦怠、流涎、咽痛、厌食、便秘 。甚至会出现大疱和指甲脱落 。
(2)舌脉指纹:舌质淡红或红色，苔腻，脉数，指纹紫 。
(3)治疗:清热解毒，祛湿 。
(4)基础方:甘露消毒丹 。
(5)常用药物:黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干 。
(6)用法:口服，每日1剂，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服 。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次 。
(7)加减:持续发热、烦躁、口臭、口渴、便秘、石膏、酒大黄、大青叶 。
(8)中成药:可选择具有清热解毒、消湿疹功效且有治疗手足口病临床研究报告的药物 。
2.风致热毒郁结，肝热惊风证 。
(1)症状:高热，易休克，肌肉抽搐，痈，或抽搐，或四肢无力，呕吐，嗜睡，甚至昏厥和昏迷 。
(2)舌脉指纹:舌暗红或绛红，苔黄腻或干，脉细，指纹紫 。
(3)治疗:解毒清热，息风定惊 。
(4)基础方:清瘟败毒汤合焦玲钩藤汤 。
(5)常用药物:石膏、水牛角、金银花、连翘、大黄、黄连、牡丹皮、紫草、生地、钩藤、羚羊角粉 。
(6)加减:持续高热昏迷者加安宫牛黄丸，便秘者加紫雪散 。
(7)用法:口服，每日1剂，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服 。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次 。
(8)中成药:可选择具有解毒清热、息风定惊作用的药物，并有治疗手足口病的临床研究报告 。
3.哮喘气虚阳虚证 。
(1)症状:高热、呼吸困难、嗜睡、手脚冰凉、出汗、面色苍白、嘴唇发绀 。
(2)舌脉指纹:舌紫暗，脉细或缓，或脉微断，指纹紫暗 。
(3)治疗:开郁开窍，清热解毒 。
(4)基础方:参附汤、生脉散、安宫牛黄丸 。
(5)常用药物:人参、附子、麦冬、山茱萸、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金 。
(6)用法:口服，每日1剂，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服 。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次 。


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