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儿童保健科看啥的 手足口病诊疗指南( 三 )


八、早期识别重症病例重症病例诊治的关键在于及时准确地识别2期和3期，防止4期发展 。3岁以下信息网络年龄、3天内病程、EV-A71感染是重症病例的高危因素 。以下指标表明，信息网络中的儿童可能发展成危重型重症病例:
1.持续高热大于39℃，常规退热效果不佳；
2.神经系统表现为精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易受电击、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐位不稳等 。；
3.呼吸异常，呼吸急促、缓慢或不规则，安静状态下呼吸频率超过30 ~ 40次/分；
4.循环功能障碍、心率加快(> 160次/分)、出冷汗、四肢冰冷、皮肤肿胀、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(> 2秒)；
5.外周血白细胞计数升高，外周血白细胞计数≥15109/L，除其他感染因素外；
6.血糖升高时出现应激性高血糖，血糖> 8.3 mmol/L；
7.因血乳酸升高而发生循环功能障碍时，血乳酸通常≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标 。
九 。处理(1)一般治疗
病例的普通门诊治疗 。注意隔离，避免交叉感染；饮食清淡；做好口腔和皮肤护理 。
积极控制高烧 。如果体温超过38.5℃，物理降温(温水浴、退热贴等 。)或退热药物进行治疗 。常用药物有:布洛芬口服，5 ~ 10 mg/(kg次)；对乙酰氨基酚口服，10 ~ 15 mg/(kg次)；两次给药的最短间隔是6小时 。
让婴儿保持安静 。抽搐需要及时制止 。常用药物有:肌内注射咪达唑仑(0.1 ~ 0.3mg/(kg·次))如果没有静脉通路，首选 。体重40公斤以下者，最大剂量不超过5毫克/次；体重40公斤以上者，最大剂量不超过10毫克/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3 ~ 0.5 mg/(kg次)，最大剂量小于10mg/次，注射速度1 ~ 2 mg/min 。要密切监测生命体征，做好呼吸支持准备；水合氯醛灌肠剂也可用于抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水电解质平衡 。
(2)病因治疗
目前还没有特效的抗肠病毒药物 。研究表明，早期使用干扰素喷雾或雾化和静脉滴注利巴韦林可以有效 。如果使用利巴韦林，要注意其不良反应和生殖毒性 。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦和一磷酸腺苷等药物进行治疗 。
液体疗法
严重者可出现脑水肿、肺水肿和心力衰竭 。应控制液量，给予60 ~ 80 ml/(kgd)的生理需要量(不含脱水剂) 。建议匀速给药，即2.5 ~ 3.3 ml/(kgh)，保持血压平稳 。休克患者在应用血管活性药物的同时，给予5 ~ 10ml/(kg·次)生理盐水进行液体复苏，在15 ~ 30分钟内输入 。之后，适当补充液体，以避免短时间内大量扩容 。仍不能纠正者，给予胶体液体(如白蛋白或血浆)输注 。
有条件的医疗机构可根据中心静脉压(CVP)和动脉血压(ABP)指导复水 。
(4)降低颅内压
常用甘露醇，20%甘露醇剂量为0.25 ~ 1.0g/(kg·次)，每4 ~ 8小时一次，静脉注射20 ~ 30min 。当出现严重颅内压增高或脑疝时，频率可增加到2 ~ 4小时一次 。
有严重颅内压增高或低钠血症的儿童可考虑联合使用高渗盐水(3%氯化钠) 。心功能不全者可使用利尿剂，如速尿1 ~ 2 mg/kg静脉注射 。
(5)血管活性药物
第三阶段患儿血流动力学变化为高动态、高阻力，主要使用血管扩张剂 。可使用米力农，负荷量50 ~ 75g/kg，15分钟完成输注 。维持剂量从0.25g/(kg·min)开始，逐渐调整剂量，直至1g/(kg·min)，一般不超过72h 。高血压患者应将血压控制在该年龄段重度高血压以下(具体血压值见表1) 。可使用酚妥拉明1 ~ 20g/(kg·min)或硝普钠0.5 ~ 5g/(kg·min)，从小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整到适当剂量 。在此期间，密切监测血压等生命体征 。

第四阶段血压下降时，可使用正性肌力和降压药物，如多巴胺5 ~ 20g/(kgmin)、去甲肾上腺素0.05 ~ 2g/(kgmin)、肾上腺素0.05 ~ 2g/(kgmin)或多巴酚丁胺2.5 ~ 20g/(kgmin)等 。，从低剂量开始，使其保持接近 。
如果上述药物无效，可使用加压素或左旋唐纳德·j·芒罗进行治疗 。加压素:20g/kg，每4小时一次，缓慢静脉注射，用药时间视血流动力学改善情况而定 。左唐纳德·j·芒罗静脉注射的负荷剂量为6 ~ 12g/kg，维持剂量为0.1g/(kg·min) 。
㈥静脉注射丙种球蛋白
不建议在2期常规使用静脉注射丙种球蛋白 。脑脊髓炎、持续高热、重症患者可酌情使用 。剂量为1.0g/(kgd)2天 。
㈦糖皮质激素
脑脊髓炎和持续高热患者，以及危重病例，应酌情使用 。可选用甲泼尼龙1 ~ 2 mg/(kgd)、氢化可的松3 ~ 5 mg/(kgd)或地塞米松0.2 ~ 0.5 mg/(kgd)，一般疗程为3 ~ 5天 。
(8)机械通风
1.机械通气适应症出现下列表现之一时，可给予气管插管机械通气:


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