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“证”是某一阶段病理反映的总结

健康知识疾病中医中医学

辨证论治作为中医理论体系的重要特征之一，是中医认识和治疗疾病的基本原则 。具有整体辨证、个体化治疗的优势，一直有效指导临床诊疗过程 。但客观地说，正如任何其他科学理论或技术方法都有其局限性一样，辨证论治也有其弱点甚至缺陷 。认识到这一点是每一个中医工作者应有的态度，也是临床工作中应该认真思考和改进的方向 。
综上所述，辨证论治在临床上存在以下不足：
很难和没有症状的人打交道 。
许多疾病的发生都要经历一个漫长而复杂的过程，在其初始阶段，机体往往没有相应的反映或表现 。一般来说，病人不会去看医生 。但在古代，由于客观条件的限制，很难发现 。即使通过观察和脉诊发现了一些异常，也不可能对疾病进行定位和定性 。在当今的医疗条件下，许多疾病，如高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤等 。都是通过体检、献血或者其他偶然情况发现的，也就是没有经过医疗 。根据中医“万物在内，万物必在外”的认知原理，应用“表里”的认知方法，显然这些疾病在隐性的临床前期，仅靠中医四诊是无法明确诊断的，自然也就无法辨证施治 。
中医目前对无症状疾病的处理主要是利用王诊、脉诊尽可能地收集病理信息，并对客观检查结果进行分析，再结合中医常识进行辨证论治 。但这种不得已而为之的方法显然难以达到辨证论治的基本要求，几乎不可能做到精准诊疗 。
“证”是对某一阶段病理反映的概括 。
证，即证候，是指机体在疾病发展的某一阶段的病理反映的概括，包括发病的部位、原因、性质和邪正关系 。正因为如此，它能比症状更全面、更深刻地揭示疾病的本质 。病，即疾病，是善恶之争、善恶之胜、阴阳失调所表现出来的病理变化的全过程，反映了疾病的根本矛盾和规律，贯穿于疾病的全过程 。
综合征的“阶段”是其自身的局限性 。3354并不能反映疾病的全过程或全部表象，所以不难理解，辨证与辨病相结合应该是最合适的临床治疗模式 。这种模式不仅可以对一种疾病有全局的概念和整体的认识，还可以有现实的、灵活的认识 。两者相辅相成，相得益彰，不可偏废，也不可相互替代 。
目前临床上的辨病结合辨证，其实就是现代医学诊断的疾病 。这种结合方式的优势似乎很明显，就是“宏观辨证，微观辨病” 。然而现实情况是，这种组合在中医临床上出现了严重的偏差 。很多人把现代医学的诊断作为立法用药的依据 。比如在治疗相应疾病时，往往会受到其病理的干扰，在用药中要加入具有降血压、降血糖、抗菌、抗病毒、抗肿瘤作用的中药 。乍一看，似乎针对性很强 。实际上立法的完整性和用药的协调性大打折扣，辨证论治的优势根本体现不出来 。这是一个由来已久的问题：3354中医思维的弱化或西化 。
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几十年来，中医在“证”的规范化研究上投入了大量的资金，但取得的成果却远未达到预期，这仍然是困扰或阻碍中医发展或现代化的难题 。分析原因，固然有医生自身水平的问题，但主要原因还是中医四诊主要依靠经验的积累，相关的现代研究未能取得突破 。虽然学术界已经发表了《中医证候规范》103010等标准文献，但这些诊断标准多基于中医文献的总结，没有采用临床流行病学调查方法，大大降低了其科学性和可靠性 。
中医临床信息收集的整个过程充满了主观性，使得“证”的确认具有不稳定性 。比如患者对病情的陈述会受到他的文化水平、认知角度、关注程度等诸多因素的影响 。而医生对四诊的执行也会受到其沟通方式、专业能力等因素的影响 。还有一种情况，就是有些患者的临床症状少而轻，有时无，看似无，不具备辨证所需的最低信息量 。很难做到完整准确的辨证论治 。
证候的这种“主观性”和“不稳定性”也促成了中医众说纷纭、观点各异、流派众多的现象 。以“消渴”的治疗为例，除了教材中“阴虚热燥、肺胃肾”的观点外，还有很多从脾、肝、心、气虚、血瘀、痰湿等方面进行治疗的认识 。而且用药更是五花八门，千变万化，难以学习和普及 。
“证”的同一性掩盖了疾病的差异性 。
强调“证”在中医治疗中的重要性，并将其作为立法和用药的基本依据，即“法随证从” 。由于一个病因影响多个脏器或部位，一个“证”可见于多种疾病，如湿热可见于胃痛、饱胀、腹泻、痢疾、胁痛、黄疸、腹胀、水肿、淋证、淋证等疾病，并涉及更多的现代医学疾病 。根据“异病同治”的原则，中医可以采用同样的方法来处理这个问题 。但药物的选择往往缺乏对疾病的特异性和针对性，如《中药新药临床研究指导原则》 。


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