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西地兰说明书用法用量 西地兰为什么不能和钙注射剂合用?( 二 )


地高辛（digoxin）是兼有正性肌力和负性变时作用的药物 ， 也是唯一的有循证医学证据的洋地黄制剂 。大量研究表明 ， 地高辛不增加病死率 ， 能明显降低住院率 。
洋地黄研究组（digitalis investigation group ， DIG）试验〔2〕表明 ， 地高辛在不增加所有原因死亡的同时有益于心力衰竭症状的改善 ， 因此减少因心力衰竭恶化的住院 。随机螺内酯评价研究（randomized aldactone evaluation study, RALES）〔3〕结果表明 ， 在中、重度心力衰竭（心功能NYHA Ⅲ或Ⅵ级）患者 ， 充分使用利尿剂和ACEI的基础上 ， 醛固酮拮抗剂螺内酯与安慰剂相比 ， 使所有原因病死率进一步下降7% ， 联合使用地高辛的患者比未用地高辛的患者的疗效更为明显 。RALES试验不仅肯定了螺内酯的疗效 ， 也肯定了地高辛在慢性心力衰竭治疗中的地位 。
地高辛的应用应遵循以下原则：①所有严重心力衰竭患者（NYHA Ⅳ级）都应服用地高辛 ， 而对轻至中度心力衰竭（NYHA Ⅱ ， Ⅲ级）患者 ， 只有经ACEI和利尿剂治疗后症状不缓解者才考虑应用地高辛 。地高辛不宜用于仅有左室射血分数（LVEF）下降 ， NYHA Ⅰ级的患者 ， 除非患者合并心房颤动；②根据DIG等研究的结果 ， 地高辛的血清浓度应维持在有效的低水平（0?5～1?1 ng/ml） 。对女性患者 ， 尤其如此〔4〕 。在肾功能正常的患者 ， 应用地高辛4～5个半衰期或7～10 d 后即可达稳定的血药浓度 ， 不需要负荷量 。地高辛的起始剂量与维持剂量0?125～0?25 mg/d ， 甚至隔天一次（尤其在年龄>70岁或肾功能不良的患者） 。
对急性心力衰竭 ， 应先经静脉使用毛花甙丙（lanatoside C ， 西地兰）0?2～0?4 mg/d 或毒毛花甙K（strophanthin K）0?125～0?25 mg/d ， 病情稳定后 ， 改用口服地高辛 。
只要注意合理使用地高辛 ， 洋地黄中毒很少见 ， 大多数慢性心力衰竭患者对地高辛的耐受性良好 。地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者 。
1?2cAMP依赖性正性肌力药〔1〕这类药物均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力 ， 兼有外周血管扩张作用 ， 短期应用均有良好的血流动力学效应 。然而 ， 长期口服时 ， 不仅不能改善症状或临床情况 ， 反而增加病死率 。因此 ， 不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇应用此类正性肌力药 。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭及难治性心力衰竭 ， 可考虑短期支持应用3～5 d 。推荐剂量：多巴酚丁胺 2～5 μg/(kg穖in)；米力农 50 μg/kg 负荷量 ， 继以 0?375～0?750 μg/(kg穖in) 。
2利尿剂
利尿剂能够增加心力衰竭患者的尿钠排泄 ， 减轻液体潴留的体征 。因此 ， 对有体液潴留的心力衰竭患者 ， 利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分 。
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收 ， 抑制心力衰竭时的钠潴留 ， 减少静脉回流而减轻肺瘀血 ， 降低前负荷而改善心功能 。常用的利尿剂有作用于Hen1e襻的襻利尿剂 ， 如呋噻米（furosemide）；作用于远曲肾小管的噻嗪类 ， 如氯噻嗪（chlorothiazide）；以及保钾利尿剂如螺内酯（spironolactone）、氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride） ， 后二者不受醛固酮调节 。
所有心力衰竭患者 ， 有体液潴留的证据或原先有过体液潴留者 ， 均应给予利尿剂 。NYHA Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 。然而 ， 即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ， 临床状态稳定 ， 亦不能将利尿剂用于单一治疗 。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用〔1〕 。
利尿剂通常从小剂量开始 ， 如呋噻米20 mg/d；氯噻嗪25 mg/d ， 逐渐增加剂量直至尿量增加 ， 体重每天减轻0?5～1?0 kg 。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ， 一旦病情控制(如肺部〖FK(W+2.9mm\.3.0mm)音消失、水肿消退、体重稳定) ， 即可用最小有效量长期维持 ， 常需长期使用 。在维持期间 ， 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 。每天体重的变化是监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠指标 。在利尿剂治疗的同时 ， 应适当限制钠盐的摄入量 。


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