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房颤还能活多久(老年房颤的最好治疗方法)( 二 )


(2)掌握心室率治疗:如果患者的房颤不适合复律 ， 或复律不成功 ， 或复律后房颤复发 ， 则应进行掌握心室率治疗 ， 使静止时的心室率小于80次/分 ， 适度运动后的心室率小于110次/分 。同时 ， 是否进行长期抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASc评分决定 。掌握心室率可以尽可能减少房颤引起的心功能障碍和临床症状 。常用药物包括:
1.受体阻滞剂:最有效、最常用和最常单独使用的药物 ， 如酒石酸美托洛尔和富马酸比索洛尔 。
2.非二氢吡啶类钙通道拮抗剂；常用维拉帕米和地尔硫卓；它能有效地用于掌握心房颤动时的心室率 ， 尤其是在活动状态下 ， 优于地高辛 ， 地高辛与地高辛合用的后果优于单用 。尤其是对无器质性心脏病或正常左心室受压及慢性阻塞性肺疾病的患者；
3.洋地黄洋地黄:紧急情况下掌握房颤心室率的一线药物 ， 目前临床上多用于掌握左心衰竭时的心室率；常用的口服制剂是地高辛 ， 常用的注射制剂是去乙酰毛蕊花糖苷 。
4.胺碘酮:可降低房颤时的心室率 。不建议长期控制慢性房颤患者的心室率 。只有在其他药物无效或禁忌时 ， 以及房颤合并心力衰竭需要紧急控制心室率时 ， 才首选胺碘酮联合洋地黄 。
(3)心房颤动的抗凝治疗:

房颤还能活多久(老年房颤的最好治疗方法)

文章插图
1.瓣膜性房颤的抗凝治疗:对于瓣膜性心脏病引起的持续性房颤 ， 无论患者是否进行心脏瓣膜置换术 ， 都应使用华法林进行抗凝治疗 。机械瓣膜(金属瓣膜)置换患者术后应进行终身抗凝治疗 。
2.房颤复律患者的抗凝治疗:对于无瓣膜病变的房颤患者 ， 如果采用节律控制策略 ， 即通过药物或非药物方法恢复窦性心律 ， 如射频消融、冷冻球囊消融、电复律等 。 ， 复律前3周和复律后4周需要抗凝治疗 。无论是电复律、药物复律还是自发复律 ， 血栓栓塞都是复律的严重并发症之一 。心脏复律前后 ， 未抗凝患者栓塞发生率为5.3% ， 而接受抗凝治疗患者栓塞发生率降至0.8% 。血栓栓塞事件甚至可能在复律10天后发生 ， 但大多数发生在复律后的前72小时 ， 这是复律期间左心房(左心耳)新血栓脱落的结果 。新型血栓至少需要2周时间才能稳定并开始组织化 ， 因此在复律前至少要抗凝3周 ， 抗凝3~4周后血栓会缩小甚至消失 。窦性心律恢复后 ， 左心房尤其是左心耳的压迫作用往往难以迅速恢复(称为左心房顿抑现象) ， 功能障碍可能持续存在3周左右 。在此期间仍有可能形成新的血栓或原有血栓扩散脱落 ， 导致全身性栓塞 ， 因此复律后需抗凝4周 。药物复律与电复律有相同的全身性栓塞风险 ， 抗凝原理应该是一样的 。
房颤持续时间少于48小时 ， 这些患者因复律导致卒中的风险很低 。复律前一般不需要食管超声复查或预防抗凝 ， 直接进行复律 。但对于有卒中或心衰病史的高危患者 ， 可采用肝素抗凝联合食管超声复查及血栓筛查 ， 或华法林抗凝3周后复律 。即使没有食管超声复查和筛查 ， 也应在复律前应用肝素抗凝 ， 维持APTT 50 ~ 70秒或采用治疗剂量的低分子肝素 。
房颤持续48小时以上 。除非急需复律 ， 否则应在口服华法林至少3周后开始复律 ， 包括药物复律和电复律 。复律前3周和复律后4周 ， 预防性使用调整剂量的华法林 ， 使INR保持在2-3之间 。若食管超声复查未发现血栓 ， 为减少房颤复律前的有效抗凝时间(至少3周) ， 也可每日2次皮下注射低分子肝素 ， 每次100 IU/Kg ， 同时口服华法林 ， 每日3mg ， 3~5天后再行药物或电复律 ， 可缩短复律前的准备时间 ， 更早恢复心房的机械作用 ， 但复律后仍需口服华法林4周如果食管超声发明了心房内血栓 ， 且患者没有紧急复律 ， 则抗凝后至少4~6周复查食管超声 ， 待血栓消失或变小、组织化、附着牢固后才能开始复律治疗 。3.房颤急复律患者的抗凝治疗:如果房颤持续时间超过48小时 ， 且经食管超声检查有血流动力学不稳定或疑似心房内血栓的患者 ， 需要急复律或药物复律 ， 专家建议静脉注射肝素加短期口服抗凝药治疗；房颤急性复律 ， 正常情况下 ， 首先静推5000单位肝素 ， 然后每小时保持800 ~ 1000单位 ， 激活部分凝血活酶时间(APTT)保持在50 ~ 70s ， 即正常的2倍左右 ， 再开始复律治疗 。如果心室率较快的房颤危及生命(如预激转流超短不应期房颤 ， 或急性心肌梗死死亡或严重心力衰竭) ， 可直接静注肝素1.7mg/Kg进行快速全身肝素化 ， 立即复律挽救生命 。房颤急性复律成功后 ， 可反复使用LMWH和华法林3 ~ 5天或更长时间 ， 直至INR达标 ， 停止LMWH ， 再继续抗凝4周 。即使复律成功后 ， CHA2DS2-VASc≥2的患者也应长期口服抗凝治疗 。


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